考试时间： 年 月 日- 日

姓名

学号

分校名称

手机

身份证号

辅导员姓名

序号

日期

上午测量体温

（度）

下午测量体温

（度）

当日是否有咳嗽、

胸闷、乏力等疑似症状（是/否）

当日是否接触过

确诊或疑似病例

（是/否）

是否到过疫情

中、高风险地区

（是/否）

1

2

3

4

5

6

7

8

9

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11

12

13

14

备注

1. 本人承诺各项信息真实、准确，不存在谎报、漏报、瞒报病史、外出史、与确诊或疑似病例接触史等

情况，并对故意隐瞒造成的疫情扩散等后果依法承担相应法律责任；

2. 本人承诺考前抓紧疫苗接种，主动测量体温，考试期间严格配合工作人员扫码测温工作，入场后全程

佩戴口罩，不与任何人员密切接触，考试结束之后立即离场，做到不扎堆、不聚集；

3. “承诺人签字”处必须手写签字。

承诺人签字：